보험사는 외부 의료기관에 자문을 신청해 보험금 지급의 적정성을 따진다. 자문 결과를 보고 보험금을 일부만 지급할지 혹은 거절할지 등을 결정한다. 의료자문은 보험 사기를 방지하고 지급의 정당성과 합리성을 따지는 순기능이 있다. 반면 청구 거절 수단으로 쓰인다는 비판도 따른다. 보험산업 발전에 맞춰 해당 제도의 개선 필요성 역시 높아졌다. <IB토마토>는 의료자문과 보험금 부지급 현황을 살펴보고, 제도의 순기능과 역기능을 분석해 합리적인 개선 방향을 모색한다.(편집자주)
[IB토마토 황양택 기자] 보험사 의료자문은 보험금 청구인과 자문의의 서류 검토라는 구조로 인해 중간 단계서 여러 문제가 파생된다. 이에 의료자문 원본 공개나 자문의 실명제 등 개선 목소리가 계속 커지고 있다. 관련 보험업법도 개정에 들어갔다. 보험업계 자체적으로는 내부통제 준수 강화와 공시 내용 확대 등이 요구된다.
(사진=연합뉴스)
청구인 대면 없는 '서면 자문' 형태…중간 단계서 문제 소지
보험사의 의료자문은 보험금 청구인을 실제 진료한 ‘주치의’가 아니라 보험사와 자문계약을 맺은 또 다른 의사인 자문의에게 의학적 소견을 구하는 작업이다. 자문의는 해당 청구인을 직접 진찰하지 않으며, 보험사가 전달한 진료기록 사본이나 진단서 등만 보고 소견서를 작성한다. 실질적으로는 서면 자문 형태다.
청구인은 분쟁의 한쪽 당사자임에도 자문의가 누구인지, 보험사가 구체적으로 어떤 내용을 물었는지 등에 대한 정보를 알기 어려운 구조다. 자문의의 전문과목, 대략적인 의뢰 내용(요약본), 자문 결과 정도에 대해서만 확인이 가능한 것으로 파악된다.
법무법인 도모에 의하면 실무에서 의료자문 요구가 집중되는 유형도 대체로 정해져 있다. 아무 사건에나 붙지 않고 ▲후유장해 ▲암 진단비 ▲사망보험금 ▲실손의료보험 등이 주요 대상이다. 이는 보험금 액수가 크거나, 지급 기준에서 의학적 해석이 다소 열려 있는 사안으로 평가된다.
예를 들어 암 진단비 같은 경우 같은 종양을 두고도 일반암으로 볼 것인지, 아니면 제자리암이나 경계성종양으로 볼 것인지에 따라 보험금이 몇 배 차이가 날 수 있다.
보험사와 청구인 사이 중간 단계에서 문제로 작용할 수 있는 부분이 여럿이다. 보험사가 자문의에게 중요한 자료나 기록을 전달하지 않았을 수 있으며(유불리에 따라 선택적 제공), 자문 후 청구인에 알리는 과정에서 내용이 수정·축소됐을 수도 있다.
구조적 개선을 위해 유의미하게 언급되는 사항은 의료자문 원본 제공과 자문의 실명제 도입이다. 특히 실명제 적용에 대한 목소리가 소비자 단체에서 지속적으로 강조돼왔다.
강형구 금융소비자연맹 부회장은 <IB토마토>에 "보통 의료자문을 거쳐 보험금이 삭감되기 때문에 이 과정에서 투명성과 객관성이 있어야 한다"라면서 "실명제가 적용되면 상당히 개선될 수 있을 것"이라고 말했다.
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보험업법 개정안 마련돼…내부통제 강화 필요성도 커져
국회에서는 의료자문 개선 내용을 담은 보험업법 일부개정법률안(국민의힘 박형수 의원 대표발의)이 마련돼 정무위원회 접수 상태에 있다.
현재 손해사정서의 경우 보험계약자에게 교부해야 할 의무가 있지만 의료자문서(원본)는 법률상 별다른 규정이 없다. 해당 법률안은 이를 새롭게 만들겠다는 내용이다. 의료자문 결과가 보험금 지급 심사 과정에서 변경되거나 본래 취지와 다르게 활용되는 것을 방지하기 위해서다.
해당 개정안은 위원회 심사부터 체계·자구 심사, 본회의 심사 등의 단계를 거쳐야 한다. 법률안 공포까지는 시간이 걸린다.
의료자문을 둘러싼 각종 제도 변화가 진행되고 있는 만큼 보험사 자체적으로는 내부통제 강화가 요구된다. 보험업계는 '의료자문 표준내부통제기준'을 자체 내규에 반영하고 있다. 적정성 여부 심의를 위해 의료자문관리위원회를 설치하도록 했으며, 자문의 편중 방지를 위해 자문 비율이나 건수 제한 등 기준도 마련하도록 했다.
다만 의료자문 표준내부통제기준은 권고 사항이다. 이행 의무가 있지만 필수적으로 따라야 하는 것은 아니다.
보험사가 외부로 공개하고 있는 의료자문 관련 공시를 더욱 늘려야 한다는 진단도 나온다. 현재는 의료자문 실시 건수와 부지급 건수, 일부지급 건수 정도가 나오고 있는데 제3 의료자문 내용은 파악하기 어렵다.
한상용 한국금융연구원 연구위원은 <IB토마토>에 "내부통제 기준은 자율규범이기 때문에 구속력이 없어 큰 효과가 없을 것"이라며 "권고보다 단계를 높이지 않는 이상 쉽지 않을 것"이라고 평가했다. 이어 "의료자문 관련 공개하는 내용을 투명하게 하고 더 넓혀야 한다"라고 덧붙였다.
황양택 기자 hyt@etomato.com